Daha Çok Yağın ve Kilonun Ne Zararı Var?

Yetişkinlerde obezite komplikasyonları: Literatürün kısa bir derlemesi

Malavi Med J . 2014 Mar; 26 (1): 20-24. D Segula

Genel olarak aşırı vücut yağına işaret eden obezite, önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir. Sıklığı dünya çapında artmaya devam ediyor. Obezite sıklığı arttıkça, eşlik eden hastalıkların yükü de artmaktadır. Bulaşıcı olmayan hastalıklar ve obezite dahil risk faktörleri, artık sadece refah toplumlarında değil, gelişmekte olan ülkelerde de önemli bir sorun haline gelmektedir.
Toplam vücut yağının doğru bir şekilde değerlendirilmesi, hastalığın sebepleri için kolay olmayan karmaşık bir teknolojiyi gerektirir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), vücut ağırlığının kilogram cinsinden (Kg) vücut ağırlığının metre cinsinden karesine bölünmesiyle hesaplanan vücut kitle indeksini (VKİ) benimsemiştir.
Bununla birlikte, yalnızca toplam vücut yağları değil, aynı zamanda dağılım şekli de önemlidir. Aynı zamanda merkezi obezite olarak da adlandırılan fazla karın bölgesi yağ, kalp ve damar hastalıkları ile güçlü bir ilişkiye sahiptir. Merkezi obezite, bir elmaya benzeyen karakteristik bir vücut şekli üretir ve bu nedenle kalçalara ve kalçalara yağ biriktirilen “armut biçimli” obezitenin aksine “elma şeklindeki” obezite olarak da adlandırılır. Bu dağılım ayrıca bel çevresine ve Bel: Kalça oranına yani kalça çevresinin bel çevresine oranına da yansır.

Obezite ve mortaliteyi ilişkilendiren güncel kanıtlar

Birkaç büyük çalışma, VKİ’nin belirli bir eşiğin üstünde olması ile erken ölümün arttığını göstermiştir. Framingham kalp çalışmasında, ileriye dönük bir çalışması, 40 yaşında obez olan sigara içmeyen erkek ve kadın, obez olmayan meslektaşlarına göre 5,8 ve 7,1 yıl daha az yaşamaktadırlar. Fontaine ve arkadaşlarının yaptığı Ulusal Sağlık ve Beslenme Muayene Anketi (NHANES I ve II) ve NHANES III Ölüm Çalışmasında; obez genç erişkinlerin obez olmayan yetişkinlere göre yaşam beklentisinde belirgin bir azalma tespit edilmiştir.
Aşırı vücut yağ yüzdesinin ölüm oranını tahmin etmek artık zor değildir. Aynı zamanda vücuttaki yağ dağılımını ve zararlarını öngören kanıtlar da vardır. INTERHEART çalışması, diğer çalışmaların yanı sıra, yüksek kalça çevresi ve yüksek kalça yağ dağılımının, kalp krizi üzerinde ciddi etkiye sahip olduğunu, yüksek bel çevresi ve yağ birikiminin yüksek kalp krizi oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
Ortaya çıkan veriler ışığında, yağ dağılımının ölüm ve sağlıksız yaşam üzerine olası etkisi göz ardı edilemez.

Obezite ile ilgili sağlıksız yaşam sebepleri

Bozulmuş glukoz toleransı ve diabetes mellitus (şeker hastalığı)

Şu anda obezitenin bozulmuş glukoz toleransı veya tip 2 diabetes mellitus ile ilişkili olduğu konusunda bir tartışma yoktur. Altta yatan mekanizmanın insülin direncine bağlı olduğu düşünülmektedir.
Obezitenin diyabet ile ilişkisi çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. 84.941 kadın hemşirenin 16 yıl takip edildiği en büyük kohort çalışmalarından birinde, 3.300 yeni diabetes mellitus vakası görülmüştür. Önemli olan, çalışmada aşırı kilo veya obezitenin tip 2 diabetes mellitusun ana belirleyicisi olduğunu ortaya koyması olmuştur.
Başka bir çalışmada da benzer bulgular elde edilmiştir. VKİ ≥35 Kg/m2 olan hastaların VKİ < 23Kg/m2 olanlarla karşılaştırıldığında, diyabet gelişimi için yaşa göre düzeltilmiş %60 daha fazla risk olduğu görülmüştür.

Hipertansiyon

Mevcut veriler, obezite ve hipertansiyon arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir. 82.473 katılımcıdan oluşan büyük bir kohort çalışmasında yüksek VKİ, 18 yaş ve orta yaştaki hipertansiyon ile pozitif olarak ilişkili bulunmuştur. Kilo alımı ile birlikte hipertansiyon riskinde de belirgin bir artış olmuştur. Framingham çalışmasında, fazla kilolu erkek ve kadınlarda göreceli hipertansiyon riski sırasıyla 1.46 ve 1.75 kat daha fazla bulunmuştur. Aynı çalışmada, 18 yaşında obez kadınlarda kilonun azalması hipertansiyon riskini azaltmıştır.
Son zamanlarda, bel çevresinin obezite ve hipertansiyon riskinin değerlendirilmesinde önemli olduğu gösterilmiştir.

Kalp hastalığı

Obezitede artmış koroner arter hastalığı (KAH) riski olduğuna dair kanıtlar vardır. 300.000’den fazla katılımcının takip edildiği Asya Pasifik Kohort çalışmasında, VKİ’de bir birim değişiklik için iskemik kalp hastalığı oranlarında yüzde 9’luk bir artış olduğu görülmüştür.
Framingham çalışmasında kalp yetmezliği riski değerlendirildiğinde, kalp yetmezliği riskinin obez grupta obez olmayan gruba göre 2 kat fazla olduğu bulunmuştur.

Dislipidemi (Kandaki yağların bozukluğu)

Düşük yoğunluklu lipoprotein ve trigliseritler artışı ile kendini gösteren dislipidemi, şişmanlıkla yakından ilişkilidir. Altta yatan mekanizma büyük ölçüde insülin direncine bağlıdır.

Serebrovasküler hastalıklar (Beyin ve damar hastalıkları)

Şu anda mevcut kanıtlar erkeklerde beyin kanaması ve damar tıkanmasına bağlı inme riskinin obezite ile ilişkili olarak arttığını göstermektedir. Kadınlarda bu ilişki damar tıkanmasına bağlı inme ile ilişkilidir, ancak beyin kanamasına bağlı inme ile ilişkili bulunamamıştır. Dokuz yıl boyunca takip edilen 234.863 erkekten oluşan Koredeki çalışmada, VKİ ile damar tıkanmasına bağlı inme riski arasında anlamlı bir pozitif ilişki bulunmuştur.

Metabolik sendrom

Metabolik sendromun obeziteye, obezitenin de metabolik sendroma yol açtığı bir çok çalışma ile gösterilmiştir. Sonuçta obezitenin zararlarını daha da artıran metabolik sendrom, fazla yemeye bağlı sosyal obeziteyi organik bir hastalığa çevirmekte ve zararları kat ve kat artırmaktadır.

Akciğer sorunları

Bazı çalışmalarda obezite ve obstrüktif uyku apnesi yüksek düzeyde ilişkilendirmiştir. Wisconsin Uyku Kohortu çalışmasında obezitenin obstrüktif uyku apnesi ile güçlü bir ilişkisi bulunmuştur. Başka bir çalışmada, obezite ile de çok iyi korele olduğu gösterilen artmış boyun çevresinin, obstrüktif uyku apnesiyle yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Obstrüktif uyku apnesine katkıda bulunduğu düşünülen iki mekanizma öngörülmüştür. Birincisi, soluk borularını etkileyen hava yolu boyunca artan yağ dokusunun doğrudan etkisidir. İkinci olarak, artan yağ dokusunun solunum yoluna artan baskısı tespit edilmiştir.
Astım, obezitenin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilecek başka bir durumdur. Obezitenin astım riskini arttırdığına dair kanıtlar çok sayıda vardır. Prospektif çok merkezli bir çalışmada, obez hastalarda astım prevalansının arttığı gözlenmiştir. Acil durumla gelen astımlı hastalarda %75 oranında obez ya da kilolu olma durumu vardır. Obezite ve astımı birbirine bağlayan mekanizma, artmış hava yolu aşırı duyarlılığı, azalmış fonksiyonel ve solunum hacimleri, artan enflamatuar sitokinler ve kemokinler, yağ hücrelerinden türetilmiş faktörler, leptin, adiponektin ve plazminojen aktivatör inhibitörünü içeren kronik sistemik enflamasyonlarını içermektedir.

Gastrointestinal anormallikler

Epidemiyolojik çalışmaların çoğu obezite ile Gastroözofageal reflü hastalığı riski (GORD) arasında bir ilişki bulmuştur. 10.537 denek içeren randomize bir çalışmanın parçası olan büyük bir kesitsel popülasyon çalışmasında, obez hastalarda haftada bir kez meydana gelen kalp yanması ve asit yetersizliği oranları, obezitenin GORD, özofagus kanseri ve eroziv özofajit ile anlamlı bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir.
Obezite ile ilgili olarak incelenen bir başka gastrointestinal hastalık safra taşlarıdır. Hemşirelerin çalışmasından elde edilen veriler VKİ’si 45Kg/m2’den fazla olan kadınların VKİ’si 24Kg/m2’den düşük olanlara göre safra taşı hastalığı riskinde yedi kat artış olduğunu göstermiştir.

Üreme hastalığı

Yumurta üretememe, aşırı kıllanma ve polikistik over ile karakterize polikistik over sendromu (PKOS), insülin direncinin yanı sıra obezite ile ilişkilidir. PKOS’lu hastalarda 88 cm’den daha fazla olan bel çevresi ile değerlendirilen artan karıniçi yağın, PKOS’lu hastalarda hiperandrogenemi ile ilişkili olduğu ve insülin direncinin kilo kaybıyla veya insülinin periferik duyarlılığını artıran ilaçların hormonal aberasyonları ve yumurtlamayı arttırdığına yol açtığı belirtilmiştir.
Erkeklerde, karın bölgesi obezitesi iktidarsızlık ve kısırlık ile ilişkilendirilmiştir. Erektil problemi olan 110 obez erkeğin tek kör, randomize kontrollü çalışmasında diyabet, hiperlipidemi veya hipertansiyon gibi başka risk faktörleri bulunmadığında, VKİ’nin azalmasıyla ilişkili cinsel fonksiyonlarda iyileşme tespit edilmiştir.
Gebelikte ve doğumda ortaya çıkan diğer üreme obezitesi komplikasyonları vardır. Bunlar arasında gebelik diyabeti, makrozomi, distoni ve artan sezaryen oranları bulunur.

Psikososyal sorunlar

Zengin toplumdaki obezite, psikososyal ya da sosyoekonomik refah açısından birçok istenmeyen sonuçla ilişkilendirilmiştir. Örneğin obez kadınların okulu tamamlama olasılıkları daha düşük bulunmuştur.
Çeşitli psikiyatrik bozukluklar obezite ile ilişkilendirilmiştir. Bariatrik cerrahi öncesi 294 hastanın psikiyatrik değerlendirmesini içeren bir çalışmada prevalans oranları şu şekildedir: Somatizasyon (% 29,3), fobi (% 18), hipokondriazis (% 18) ve obsesif-kompulsif bozukluklar % 13,6. Ameliyat sonrası bu hastaların takibi, bu psikopatolojilerin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir.

Osteoartrit (Kemik Eklem Hastalıkları)

Osteoartrit (OA) şişmanlığı takip ediyor gibi görünüyor. Framingham kohort çalışmasında 1420 katılımcıdan elde edilen veriler şişmanlığın OA için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Kilo azalmasının obezite üzerindeki etkisini araştıran diğer çalışmalar, bu bağlantı için kanıt sağlayarak OA’nın iş başarısında da azalmaya sebep olduğunu göstermiştir. Ağırlık taşıyan eklemleri içeren OA daha sonra yaşamda yaygındır ve 65 yaşına kadar hem erkeklerde hem de kadınlarda prevalansı % 50’nin üzerindedir. OA mekanizmasının, fazla kilo ile ilişkili eklemlerde doğrudan kronik zorlanma nedeniyle olduğu varsayılmıştır. Ancak, şimdilerde mekanik olmayan sebeplerin de yük taşıyan eklemlerde OA oluşumuna katkıda bulunabildiği görüşler vardır. Adiponektinlerin (adipoz dokudan hormonlar) adiponektin, visfatin ve resistin gibi düzensizliklerinin obezite ve OA arasındaki bağı açıklayabildiğine dair kanıtlar artmaktadır. Bu da osteoartritin obezitede ağır yük taşımanın yanında genel eklem ve kıkırdak bozan bir hastalık olabileceğini de düşündürmektedir.

Kanser

Obezite ve bazı kanserler arasında bir ilişki olduğuna dair önemli kanıtlar vardır. Bunlar arasında safra kesesi kanseri, yemek borusu (adenokarsinom), tiroid, böbrek, uterus, kolon ve meme kanseri bulunur. Bu bağlantı, kilo kaybı ile birlikte kanser ve ölüm oranlarında azalma olduğu gözlemiyle daha da güçlendirilmiştir. Bununla birlikte, bu kanserleri obeziteye bağlayan altta yatan mekanizma açık değildir. Rahim ve meme kanserleri için, obez kadınlarda yağ dokusundan sentezlenen daha yüksek östrojen seviyelerine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Bakıma erişim

Obezite, bazı tıbbi işlemlerin hem fiziksel ağırlığın hem de artmış komplikasyon riskinden (enfeksiyonlar dahil) dolayı yapılmasını önler. Örneğin, çoğu Bilgisayarlı Tomografi tarama tabloları ve Manyetik rezonans görüntüleme makineleri, 204 Kg ağırlık sınırına sahiptir. Obezite nedeniyle fiziksel hareketsizlik de bakıma sınırlı erişim sağlayabilir. Obez hastalarda cerrahi mortalite artmaktadır ve bu hastalar yalnızca obezite ile ilişkili cerrahi ölüm riski nedeniyle ameliyat edilemeyebilir. Obezite ayrıca doğuma risktir ve her zaman erişilebilir olmayan üçüncü seviyede bakım gerektirebilecek durumlara, enfeksiyonlarave bir çok farklı riskin artmasına sebep olur.

Kaynaklar

  1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. 2002. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA. 288 (14):1723–7.
  2. Dietz WH, Robinson TN. 2005. Clinical practice. Overweight children and adolescents. N Engl J Med 352:2100.
  3. The Malawi STEPS survey for Chronic Non-Communicable Diseases and their risk factors. June 2010
  4. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. 2006. Global Burden of Disease and risk factors. The World Bank and Oxford University Press. Available: http://www.dcp2.org/pubs/GBD.
  5. Murray C, Lopez A. The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, Volume 1. Geneva: World Health Organization 1996. Available: http://www.hsph.harvard.edu/ organizations/bdu/GBDseries.html.
  6. Baingana FK, Bos ER. Changing patterns of disease and mortality in sub-Saharan Africa: An overview. In: Jamison DT, Feachem RG, Makgoba MW, Bos ER, Baingana FK, et al., editors. Disease and mortality in sub-Saharan Africa. Second Edition. World Bank 2008, pp1-9.
  7. World Health Organization. 1998. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
  8. NHLBI Expert Panel. 2002 Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: evidence report. Bethesda, MD: NIH, (NIH publication no. 02-4084.)
  9. Pamela C. Champe and Richard A. 2003. Harvey Lippincott’s Illustrated Reviews: Biochemistry, 3rd Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore
  10. Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. 2003. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern Med 138:24 –32.
  11. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. 2005. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 366:1640–9.
  12. Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, et al. 2005. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents. Pediatrics 115:e500
  13. Frank B, Hu FB, Manson JE, Stumpfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, Willett WC. Diet, Lifestyle, and the risks of type 2 diabetes in women. N Engl J Med 345: 790-797
  14. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. 1994. Obesity and fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 17:961–9.
  15. Huang Z, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Stampfer MJ, Speizer FE, et al. 1998. Body weight, weight change and risk for hypertension in women. Ann Intern Med 128:81–88.
  16. Wilson PW, D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WBl. 2002. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk; the Framingham experience. Arch Intern Med 162:1867–72.
  17. Masaki KH, Curb JD, Chiu D, Petrovitch H, Rodriguez BL. 1997. Association of body mass index with blood pressure in elderly Japanese American men. The Honolulu Heart Program. Hypertension 29:673–7.
  18. Matsumura K, Ansai T, Awano S, et al. 2001. Association of body mass index with blood pressure in 80-year-old subjects. J Hypertens 19: 2165–9.
  19. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. 2004. Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk. Am J Clin Nutr 79:379–84.
  20. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, et al. 1995. Weight, weight change and coronary heart disease in women. Risk within the ‘normal’ weight range. JAMA 273:461–5.
  21. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, et al.2002. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 347:305–13.
  22. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabaie F, et al.2005. The obesity paradox. Body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med 165:55–61.
  23. Davos CH, Doehner W Rauchhaus M et al. 2003. Body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity. J Card Fail 929- 35
  24. Lavie CJ, Osman AF, Milani RV, Mehra MR. 2003. Body composition and prognosis in chronic systolic heart failure: the obesity paradox. Am J Cardiol 91891- 894
  25. Despres JP. 1991. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution Curr Opin Lipidol, 2: 5–15
  26. Pouliot MC, Despres JP, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. 1991. Regional variation in adipose tissue lipoprotein lipase activity: association with plasma high density lipoprotein levels Eur J Clin Invest, 21: 398–405
  27. Despres JP, Moorjani S, Pouliot MC, Tremblay A, Nadeau A, Lupien PJ, Bouchard C. 1990. Correlates of plasma very-low-density lipoprotein concentration and composition in premenopausal women Metabolism 39: 577–583
  28. Song YM, Sung J, Davey Smith G, Ebrahim S. 2004. Body mass index and ischemic and hemorrhagic stroke; a prospective study in Korean men. Stroke 35:831–6.
  29. Kurth T, Gaziano JM, Rexrode KM, Kase CS, Cook NR,Manson JE, Buring JE. 2005. Prospective study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women. Circulation 111:1992–8.
  30. Benfante R, Yano K, Hwang LJ, Curb JD, Kagan A, Ross W. 1994. Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary heart disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Japanese men: implications of shared risk. Stroke. 25: 814–820.
  31. Rodriguez BL, D’Agostino R, Abbott RD, Kagan A, Burchfiel CM, Yano K, Ross GW, Silbershatz H, Higgins MW, Popper J, Wolf PA, Curb JD. 2002. Risk of hospitalized stroke in men enrolled in the Honolulu Heart Program and the Framingham Study: a comparison of incidence and risk factor effects. Stroke. 33: 230–236
  32. Kurth T, Gaziano JM, Berger K, Kase CS, Rexrode KM, Cook NR et al. 2002. Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med 162:2557–62.
  33. Tanne D, Medalie JH, Goldbourt U. 2005. Body fat distribution and long-term risk of stroke mortality. Stroke 36:1021–5.
  34. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.
  35. Eckel RH, Albert KG, Grund SM. 2010 the metabolic syndrome. Lancet 375:181-183
  36. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. 1993. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 328:1230–5. Malawi Medical Journal; 26(1): 20-24 March 2014 Obesity in adults 24
  37. Katz I, Stradling J, Slutsky AS, Zamel N, Hoffstein V. 1990. Do patients with obstructive sleep apnea have thick necks? Am Rev Respir Dis 141:1228–31.
  38. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A, Wise RA, Permutt S, et al. 1991. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 144:494–8.
  39. Weiss ST, Shore S. Obesity and asthma: directions for research. 2004. Am J Respir Care Med 169:963–8.
  40. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD. 2004. Persistence of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and age at onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med 170:78–85.
  41. Aaron SD, Fergusson D, Dent R, Chen Y, Vandemheen KL, Dales RE. 2004. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest 125: 2046–52.
  42. Shore SA, Fredberg JJ. 2005. Obesity, smooth muscle and airway hyperresponsiveness. J Allergy Clin Immunol 115:925–7.
  43. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. 2005. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal relux disease and its complications. Ann Intern Med 143:199–211
  44. Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, Manson JE, Willett WC. 1992. Risk of symptomatic gallstones in women with severe obesity. Am J Clin Nutr 55:652–8.
  45. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA.1999. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med 341:427.
  46. Ehrmann DA. 2005. Medical Progress. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 352:1223–36.
  47. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. 2004. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 291:2978–84.
  48. Dietl J. 2005. Maternal obesity and complications during pregnancy. J Perinat Med 33:100–5.
  49. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH.1993. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 329: 1008–12.
  50. Sobal J. 1991. Obesity and socioeconomic status: a framework for examining relationships between physical and social variables. Med Anthropol 13:231-247
  51. Rosik CH. 2005. Psychiatric symptoms among prospective bariatric surgery patients: rates of prevalence and their relation to social desirability, pursuit of surgery, and follow-up attendance. Obes Surg 15:677–83.
  52. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. 1992. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 116:535–9.
  53. Cicuttini FM, Spector TD. 1995. Osteoarthritis in the aged. Epidemiological issues and optimal management. Drugs Aging 6:409 –20.
  54. Villareal DT, Aprovian CM, Kushner RF, Klein S. 2005. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American society for the Nutrition and NAAO, the obesity society. Am J Clin Nutr 82: 923-34.
  55. Cicuttini FM, Baker JR, Spector TD. 1996. The association of osteoarthritis of the hand and knee in women: a twin study. J Rheumatol. 23(7): 1221-6
  56. Aspeden RM, Scheven BA, Hutchison JD. 2001. Osteoarthritis as a systemic disorder including stromal cell differentiation and lipid metabolism. Lancet 357(9262):1118-20
  57. Baren-Engquist K, Chang M. 2011. obesity and cancer risk: recent review and evidence. curr oncol resp. 13(1): 71-76
  58. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. 2008. Body mass index and the incidence of cancer: a systematic review and meta analysis of prospective observational studies. Lancet 371-578
  59. Sjöström L, Gummesson A, Sjöström CD, et al. 2009. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. The Lancet Oncology. 10:653–662.
  60. Adams TD, Stroup AM, Gress RE, et al. 2009. Cancer incidence and mortality after gastric bypass surgery. Obesity (Silver Spring) 17:796–802.
  61. Stephenson GD, Rose DP. 2003. Breast cancer and obesity: an update. Nutr Cancer 45 (1): 1-16
  62. Schmandt RE, Iglesians DA, Co NN, Lu KH. 2011. Understanding Obesity and Endometrial Cancer Risk: Opportunities for prevention. Am J Obstet Gynecol. 205: 518-525
  63. Kerry L. H. 2013. Practical Issues in surgical Care of the obese patient. The Ochsner Journal 13:224–227.
  64. Huttunen R, Syrjanen J. 2013. Obesity and the risk and outcome of infection. International Journal of Obesity 37: 333–340
  65. Lovina SM Machado. 2012. Cesarean Section in Morbidly Obese Parturients: Practical Implications and Complications. N Am J Med sci, 4(1): 13-18
OBEZİT Sistemi için uluslararası tüm literatür ve deneyimlerle, ulusal bir çok çalışma ve kaynak yıllarca takip edilip uygulandı ve karma bir program hazırlandı. Hiç kimse tek başına zayıflayıp kilosunu koruyamaz. Bilinç, bilinçaltı, davranış, çevre ve sosyal değişimler şarttır. Bu sebeple programda kendine özgü yapılandırılmış bir sistem mimarisi kullanılmaktadır.